「埼玉県県政サポーター」申し込みフォーム
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県政サポーター
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市区町村
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例) さいたま市浦和区、北足立郡伊奈町(全角)
地名番地
*:
例) 高砂3-15-1(全角)
アパート・マンション名等
:
※必要に応じてご記入下さい。 例) ○○○○マンションR44号室
電話
(「-」ハイフンを入れず、半角数字入力) *
例) 0488302850
電話番号は半角数値を入力してください
性別 *
男
女
無回答
生年月
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1900
1901
1902
1903
1904
1905
1906
1907
1908
1909
1910
1911
1912
1913
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